Centro Geriátrico – Pré-inscrição

1. Dados de Identificação

Nome completo

Email

Morada

Código Postal

Localidade

Telefone

Telemóvel

Data Nascimento

Cartão Cidadão

Contribuinte

N.º Benificiário

N.º de Utente

Sub-sistema de Saúde

2. Motivo do Pedido

Resposta Solicitada

Temporária

Permanente

Ajudas Técnicas

Sim

Não

Problemas de Saúde Associados:

Se SIM, nas ajudas técnicas, quais?

Cadeira de Rodas

Bengala

Andarilho

Apoio

Avaliação global do seu estado:

3. Dados de Identificação e contacto da(s) Pessoa(s) próximas do cliente

Nome completo

Parentesco / Relação

Localidade

Telefone

Email

4. Tipo de Inscrição

Inscrição em vagas

Protocolo Segurança Social

Privado

Se SIM Protocolo Segurança Social:

Valor Mensal da Reforma

Se SIM Privado:

Tipo de Quarto

Suite

Quarto Individual